本文原载于中华眼科杂志,,56(03):-.DOI:10./cma.j.issn.-..03.
甲状腺相关眼病（thyroid-associatedophthalmopathy，TAO）为自身免疫性疾病，眼外肌和眶脂肪等眼眶内组织以及甲状腺组织是免疫反应攻击的靶目标[1]。其损伤可致眼外肌纤维瘢痕化、失去弹性和眶内软组织增容，进而导致不同程度眼球突出、眼球运动受限引起的斜视复视、眼睑闭合不全、眼睑退缩迟落甚至压迫性视神经病变等系列眼征。眼眶减压术为眼眶内容物向周围扩张提供了空间，缓解眼球突出，提高视力，改善美容，是TAO主要手术措施之一[1,2]。眼眶内壁减压术后眼眶内组织疝入筛窦，可导致眼外肌尤其是内直肌的运动方向改变，这样可导致内斜视，并出现眼位性复视[3,4,5]。关于TAO患者眼眶减压术后斜视矫正的手术方式、眼外肌后徙和（或）同期联合外直肌缩短的手术量，国内外尚无公认的标准。本研究回顾分析近期11例TAO眼眶减压术后继发内斜视伴复视患者的眼外肌手术治疗资料，现报道如下。
资料与方法
一、资料
回顾性系列病例研究。选取年3月至年10月因眼眶减压术后继发内斜视伴医院行斜视矫正手术治疗的11例TAO患者的临床资料，斜视矫正手术均由同一术者完成。选取的11例TAO患者眼眶减压术均在外院完成，内斜视及复视均为眼眶减压术后随即出现且观察3个月后斜视度数和复视症状无明显变化。11例患者TAO均处于非活动期。本研究严格遵循《赫尔辛基宣言》医院伦理审查委员会批准（TJYYLL--28），免除知情同意书。
二、方法
1．检查方法：
所有患者均行视力、眼前节和眼底等常规眼部检查。
斜视专科检查：患者客观斜视度数由三棱镜交替遮盖检查确定，主觉斜视度数由三棱镜加马氏杆检查确定，由三棱镜耐受试验确定患者复视消除时的三棱镜度（prismdiopter，PD），分别检查看远（6m）和看近（33cm）的斜视度数。同视机检查主客观斜视度数。弧形视野计测量患者术后双眼单视的范围。
眼球运动受限程度分级：按照文献[6,7]的分级方法，将单眼运动受限程度分为0~-8等级，每个级别之间约为10°差异，0级为正常垂直或水平转动，-1、-2、-3、-4级分别表示单眼转动超过中线75%、50%、25%和0%；-7、-6、-5级分别表示单眼运动不到中线的75%、50%和25%；-8表示固定于内转、下转或上转位。
影像学检查：采用水平和冠状位CT扫描评估眼外肌的形态学改变。
2．手术方法：
11例患者均采用监护下麻醉联合球结膜下局部浸润麻醉，手术全程给予舒芬太尼5~10μg+丙泊酚20~40mg持续静脉泵注，手术开始时球结膜下注射2%利多卡因麻醉，术中应用调整缝线技术，所有患者术中使用心电监护监测眼心反射。
手术开始时进行被动牵拉试验评估眼外肌挛缩的程度。由于术中行牵拉试验证实内直肌均有不同程度挛缩，手术主要为后徙挛缩的内直肌或同期联合外直肌缩短术[8,9]。直肌后徙术：采用Parks-Swan跨肌肉结膜切口，斜视钩钩取眼外肌，分离肌肉与肌间膜，6-0可吸收缝线套环缝扎直肌（中央固定结，周边各缝1个锁结），沿肌止端离断直肌，此时重复牵拉试验，如果仍存在限制因素，往往提示需增加眼外肌后徙量。深拉钩充分暴露，根据术前设计的肌肉后徙量，将直肌后徙至相应巩膜处。缝线打活结（蝴蝶结），根据患者眼位和复视情况，调整缝线至眼位满意，如无法消除各个诊断眼位的复视症状，则以消除第一眼位和下方功能眼位的复视症状为原则，必要时再次检查和调整。8-0可吸收缝线间断缝合结膜切口，如果结膜挛缩，严密对合后影响眼位，则改为悬吊缝合或固定至相应巩膜处。
3．评价标准：
治愈为第一眼位正位，复视消失，且眼球各方向运动基本到位；明显改善为第一眼位残余斜视度数≤5PD，第一眼位复视消失，其他眼位仍残余复视，眼球运动好转；改善为第一眼位残余斜视度数5PD，残余复视，眼球运动仍受限，通过佩戴三棱镜可消除复视；无改善为眼位、眼球运动和复视症状均无明显改善[10]。
4．随访观察：
随访时间为术后1周、1个月、3个月和6个月，以后每3个月复查1次，随访观察患者眼位、眼球运动和复视的变化情况。
三、统计学分析方法
采用SPSS12.0软件，正态分布的计量资料采用±s表示，非正态分布的计量资料采用中位数表示。
结果
一、一般情况及术前资料
入选的11例患者中男性1例，女性10例；年龄（35±5）岁，年龄范围26~42岁。双眼最佳矫正视力均为1.0，双眼前、后节及眼压检查未见明显异常。眼眶减压术后距斜视矫正手术的相隔时间为3~24个月，中位数5个月。患者均为单纯内斜视，内斜视度数10~98PD，中位数35PD。眼眶CT提示11例患者内直肌不同程度增厚，外直肌增厚程度较内直肌轻（图1）。
图1
甲状腺相关眼病眼眶减压术后继发左眼内斜视伴复视患者（女性，42岁）眼位像与眼眶CT表现 A示第一眼位，显示左眼内斜视；B示眼眶CT水平位扫描图像，显示左眼内壁减压前缘靠前，泪阜部可见软组织瘢痕团块
二、手术情况
术中采用被动牵拉试验结合调整缝线技术，2例行单眼内直肌后徙术；2例行双眼内直肌后徙术；2例行单眼内直肌松解后，牵拉试验无明显受限，术中观察眼位仍欠矫，联合同侧眼外直肌缩短术；另外5例行双眼内直肌松解后，术中观察眼位仍欠矫，联合单眼外直肌缩短术，可获得良好眼位矫正。11例患者术中内直肌后徙量为3.5~7.5mm，中位数6.0mm；7例联合外直肌缩短术患者外直肌缩短量为2.0~6.0mm，中位数4.0mm（表1）。
表1
11例甲状腺相关眼病眼眶减压术后继发内斜视伴复视患者斜视矫正手术前后眼位、手术方式及疗效
三、手术效果
全部患者术后第一眼位正位（图2），复视消失，均达到治愈标准（表1），随访结果稳定，未再行手术治疗。眼球运动术前外转受限分级为（-1.91±1.04）级，术后外转受限分级为（-0.64±0.81）级。11例患者均对手术效果满意，术后随访6~24个月，中位数11个月，效果稳定，未发现远期过矫患者。
图2
甲状腺相关眼病眼眶减压术后继发内斜视伴复视患者（例9，女性，36岁）行斜视矫正手术前与手术后9个方位眼位比较 A示术前，可见第一眼位右眼内斜视，双眼外转受限-3级；B示术后12个月，第一眼位双眼正位，双眼外转受限-1级，双眼内转受限-1级
讨论
当前，眼眶减压术已经成为解决TAO静止期眼球突出最有效的治疗方法[11]，美容和修复外观已成为手术的主要指征[2]。斜视与复视是眼眶减压手术的重要并发症之一，关于眼眶减压术后斜视发生率，国内外报道不一。Baril等[12]研究结果显示，TAO患者眼眶减压术后斜视发生率为52.94%。Perry等[13]与Wu等[14]分别报道TAO患者眼眶减压术后新发复视率达34%与38%。Zloto等[15]研究发现，眼眶减压术后70%的患者出现内斜视，其中77%的眼眶内侧壁减压术后患者出现内斜视。孙丰源和吴桐[16]也指出，眶壁减压术会加重已经纤维化的眼外肌的收缩力量，使眼球转位和斜视症状加重。郭洁等[17]研究结果显示，深外壁减压术后眼轴以向外倾斜为主，平衡减压术后眼轴以向内倾斜为主，内壁减压术后所有患者眼轴均明显向内倾斜，考虑可能为内壁或外壁眶骨的去除增加了眶内、外侧的容积，眼眶脂肪疝出及内外直肌牵拉使眼球发生转动，从而引起眼球内斜或外斜的改变。而内壁减压术后内斜改变的程度大于深外壁减压术后的外斜改变，平衡减压术后眼球以内斜改变为主，这可能与TAO患者内直肌的牵拉力大于外直肌等因素有关，这些研究的结果和与本研究结果一致。提示患者在眼眶减压术前，需要完善患者隐斜视状态及眼球运动的检查，同时需与患者及家属详细沟通术后出现复视以及进一步治疗的可能。
随着人们物质生活水平以及医疗卫生条件的提高，矫正眼球突出，改善外观成为手术的一大目的，眼眶减压术的大量开展，使眼眶手术后斜视复视患者的进一步治疗成为待解决的问题。CT检查是眼眶病变诊断的重要方法之一，研究发现，TAO患者早期眼外肌水肿、淋巴细胞和巨噬细胞等炎症细胞浸润、脂肪细胞增多，眼外肌CT表现为斑片状低密度灶；晚期由于纤维化，则表现为弥漫性密度增高改变[18]。Yoo等[8]研究指出，TAO患者限制性斜视的发生率为17%~51%，眼眶减压术患者的眼外肌增厚比例则更高。本研究采用CT辅助检查评估眼外肌的增厚程度，发现11例患者中内直肌表现为不同程度增厚，外直肌增厚程度相对较轻，提示眼外肌成纤维细胞增生、肌纤维纤维化。由于TAO进入慢性纤维化进程后，可导致眼外肌功能永久性改变，肌肉纤维化，导致限制性斜视。本组患者眼眶减压术前无斜视及复视主诉，此症状发生于眼眶减压术后，且斜视度数不一，眼球运动均有不同程度受限。术中牵拉试验阳性，提示眼外肌挛缩，离断挛缩直肌后，部分患者仍然存在多方向运动受限，提示存在眼外肌以外的眶内组织粘连，结合眼眶减压术前眼眶CT，考虑眼眶减压术前患者虽无复视症状，但可能已存在眼外肌的病理学改变，所以在矫正手术时往往需要比常规TAO更大的眼外肌后徙量或缩短量。
Rootman等[19]研究指出：TAO患者行眼眶减压术后，内斜视度数平均增加8.1PD，且眼眶减压术后，会加重患者原有的斜视度数，因此，该研究者建议尽量避免在眼眶减压手术前行斜视矫正手术。Gilbert等[20]通过回顾性分析比较得出，眼眶减压术后的患者，斜视矫正手术的复杂性显著增加，常常需要多条肌肉同时手术，甚至需多次手术。Ruttum[21]研究也发现，眼眶减压术后的复视患者往往更为复杂，导致斜视矫正手术的成功率下降，而且，内斜视患者与未行眼眶减压术的患者相比，斜视矫正术需要在多条肌肉进行。因为解剖学关系，内直肌最大后徙量一般为6mm，超常量后徙依然不足以矫正大角度或者限制严重的内斜视，还可能导致眼球突出和内转受限[22]，Oeverhaus等[23]采用牛心包膜材料做内直肌延长，增加内直肌后徙的效果，但是发现量效关系难以掌控。
眼眶减压术后的斜视患者更容易存在眼外肌以外的限制因素，所以应结合术前斜视度数、眼球运动和术中牵拉试验结果确定眼外肌手术量[24]。通常在限制性斜视中，采用比常规量较小的直肌后徙手术量，可以矫正较大度数斜视。然而，有研究结果表明眼眶减压术后的内斜视矫正手术量容易比常规手术大，内直肌后徙单位手术矫正量明显小于未行眼眶减压术的TAO斜视患者[25,26]，如果增大内直肌后徙量仍不足以矫正复视，可以联合外直肌缩短术。以往国内外一些术者由于担心术后继发性外斜视以及增加眼外肌的限制因素，通常避免采用外直肌缩短术[27,28]。然而在实际应用中，单独内直肌减弱术后欠矫比过矫发生率要高，在大角度内斜视或者在内直肌后徙术后仍残余斜视的患者，外直肌缩短术成为有效的可选方案[7,8]。Garrity等[29]对38例TAO内斜视患者采用了内直肌后退联合外直肌缩短术，其中89%有眼眶减压手术史，术后仅3例过矫，长期随访后仅1例需再次手术。Yoo等[8]报道了8例直肌缩短术的TAO患者，发现其中6例均有眼眶减压手术史。本研究中5例患者双眼内直肌松解后，发现牵拉试验仍然受限，术中观察眼位仍欠矫，增加外直肌缩短术后，获得良好眼位矫正。外直肌缩短术前，需要做牵拉试验，证实准备缩短的外直肌没有明显限制，否则加强挛缩的外直肌可能导致内转不足。本研究结果也证实，眼眶减压术后的TAO患者，如果双眼内直肌后徙不足以消除复视，可以联合外直肌缩短手术。并且这类患者内斜视矫正后远期效果稳定，未发现远期过矫病例。基于上述认识，眼眶减压术后继发内斜视的斜视矫正量效关系个体差异较大，采用术中调整缝线方法，可以避免因手术量不够导致的术后欠矫。
Kim等[30]比较了眼眶减压术后和未行眼眶减压术的TAO斜视手术治疗，发现眼眶减压组患者斜视矫正手术成功率略低。虽然眼眶减压术后斜视患者具有一定的复杂性，本研究通过术中调整缝线的方法，发现眼眶减压术后新发内斜视可以获得较好的手术效果，术中调整眼位至正位，复视消失为宜，术后随访眼位稳定，没有发现因继发外斜视需要二次手术的患者。
眼眶减压术后斜视伴复视，一般要等待斜视稳定再行斜视矫正术。Souchier等[31]报道斜视矫正手术平均在眼眶减压术后10周进行。Roncevic等[32]认为眼眶减压术后3个月，如果复视和眼球运动不能恢复，则行斜视矫正手术。由于本研究的患者均已行眼眶减压术，患者均处于TAO的非活动期，病程较长，内直肌虽不同程度增厚，但内斜视并非由于TAO直接导致，是眼眶减压术后继发的改变，因此采用Roncevic等[32]的方法，在眼眶减压术后3个月，如果斜视度数稳定，复视不能消除，则采取手术治疗斜视和复视。
综上所述，手术治疗TAO眼眶减压术后限制性斜视可选择在眼眶减压术后3个月进行，复视、眼位偏斜、眼球运动受限和异常头位是手术的适应证，手术以解除限制因素为主，多采用纤维化眼外肌后徙术，眼外肌的后徙量应根据斜视度数、眼球运动和术中牵拉试验确定，可在术中进行缝线调整，必要时可以联合外直肌缩短手术，可取得良好效果。斜视矫正手术可以有效治疗TAO眼眶减压术继发的内斜视和复视，不仅可矫正眼位，改善外观，而且可消除复视，恢复双眼单视，达到功能治疗的目的。
志谢 医院眼科王毅博士对眼眶减压术手术技术分析上的帮助
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
参考文献
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