作者：江士远，石玉梅。
医院（山东菏泽）
摘自《临床儿科杂志》年第5期
病例1
病史
女，3岁，因全面发育迟缓就诊。
患儿为G1P1，足月顺产，出生体质量2.55kg，身长49cm。6个月会翻身，8个月会坐，14个月可独立行走但不稳。患儿出生后身高、体质量增长均较慢，语言落后，目前仅可说两个字的称呼；便秘严重。2岁时心脏彩超提示房间隔缺损。
父母非近亲结婚，双方身体健康，否认类似疾病家族史。
入院查体
面容异常，前额突出，眼距较宽；身高86cm（-2SD），体质量11kg（-2SD），头围43.5cm（-3SD）；左手6指（拇指旁多一小指），四肢活动可，脊柱无侧弯；神清，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，双眼有注视及追视，四肢肌力、肌张力未见明显异常，腱反射可，双侧巴氏征阳性；尿道下裂；双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音；心率齐，未闻及病理性杂音；腹部平坦，肝脾肋下未触及。
辅助检查
入院后查血、尿常规未见异常。
脑电图（EEG）提示异常儿童脑电图。
头颅磁共振成像（MRI）示胼胝体发育不良。
病例2
病史
男，1岁4个月，因全面发育迟缓就诊。
患者目前独坐不稳、站立不稳，与同龄幼儿相比语言发育落后,不会发单字音；认知水平低下,不能准确辨认简单物品。患儿为G2P2，足月剖宫产，出生体质量3.2kg，身长48cm。
父母非近亲结婚，身体均健康，否认类似疾病家族史。
入院查体
身高77cm（-1SD），体质量9.5kg（-1SD），头围45.5cm（-1SD）；面容异常，前额突出，长脸，眼睛斜视；四肢活动可，脊柱无侧弯，双侧阴囊未及睾丸；神志清，双侧瞳孔等大，对光反射可；肌张力低；心肺腹无异常。
辅助检查
心脏彩超提示房间隔缺损或卵圆孔未闭。
头颅MRI示胼胝体发育不良，额顶部脑外间隙增宽；枕大池大（图1）。
基因检测
因2例患儿存在多发畸形以及发育迟缓等症状，为明确病因行染色体微缺失/微重复检测及致病基因分析。经医院医学伦理委员会审批及患者家属知情同意后，取患儿及其父母外周静脉血2mL，EDTA抗凝，送第三方检测公司进行分析。采用Illunimacyto12SNP芯片进行染色体微缺失/微重复检测，然后利用荧光定量PCR方法对异常的拷贝数变异区域进行验证分析。染色体芯片检测阴性者进一步行高通量测序，并利用Sanger测序验证。
结果显示，例1患儿发现染色体2q22区域存在大片段缺失（2:），大小为1.95Mb，该区域包括ZEB2、GTDC1Y以及ARHGAP15等基因。随后在染色体异常区域选取ZEB2基因为目的基因，ACTB基因为内参，以患儿基因组DNA为模板进行相对定量分析。相对于正常对照，患儿ZEB2基因拷贝数减半，与芯片结果一致；患儿父母的拷贝数未见异常，说明患儿为新发突变（图2）。
例2患儿SNP芯片结果未见异常，采用高通量测序分析，并用Sanger测序法对突变位点进行验证。ZEB2基因内含子1存在IVS1-2AG剪接位点杂合突变（图2）。该突变为经典保守区域的剪接位点突变，该突变在dbSNP数据库、千人基因组数据库中未见收录，且患儿父母该位点均未见异常。
最终诊断
Mowat-Wilson综合征（MWS）
讨论
MWS是一种由ZEB2基因异常导致的罕见的常染色体显性遗传病，年首次报道。国外已经报道多例，国内目前仅报道2例。目前国际上尚无MWS的具体诊断标准，导致临床诊断困难。MWS均表现有异常面容，最常见为小头畸形、前额突出、眼距较宽、眼眶深以及小下颌等；均存在不同程度的智力低下及发育落后；其他常见的临床表型还有癫痫发作、身材矮小、先天性心脏病、尿道下裂、生殖器畸形、先天性巨结肠、便秘以及肾脏畸形等。临床研究发现，96%的MWS可在MRI检查时发现异常，其中胼胝体发育不良最为常见。
年首次将MWS的致病基因定位于2q21-q23区域，之后进一步定位于ZEB2基因。ZEB2基因又称为SIP1或ZFHX1B，编码一种神经系统发育过程中重要的多功能调节因子。ZEB2是锌指转录因子ZEB家族中的一员，在正常的胚胎发育过程中发挥重要作用，参与上皮细胞至间充质转换（EMT）过程，在原肠胚形成、神经嵴形成、心脏形态发生以及颅面部结构发育中发挥重要功能。随着分子检测技术，尤其是基因芯片及高通量测序的迅速发展，越来越多的ZEB2基因异常被检测出来，目前约有种突变被报道或数据库收录，包括错义/无义突变、碱基缺失/插入突变、剪接位点突变以及大片段缺失，其中以碱基缺失、错义突变以及大片段缺失为主。
本组2例患儿均面容异常、发育落后、心脏畸形，头颅MRI示胼胝体发育不良。经染色体芯片及高通量测序发现，例1染色体2q22区域存在大片段缺失，缺失区域包括ZEB2、GTDC1以及ARHGAP15等基因，其中ZEB2为单倍剂量敏感基因，而GTDC1和ARHGAP15未见与明确的临床表型相关，患儿父母未见异常；例2的ZEB2基因内含子1存在IVS1-2AG剪接位点杂合突变。依据临床表型及分子检测结果，2例患儿均确诊为MWS。
剂量效应是基因组拷贝数变异（CNV）导致疾病的主要机制之一。当剂量敏感基因发生缺失时，单拷贝基因的蛋白表达剂量不足导致临床表型发生。研究发现，ZEB2基因是一种单倍剂量敏感基因，含有ZEB2基因的大片段缺失导致单倍剂量不足可影响该蛋白在机体内的正常功能。例1的发病原因为染色体大片段缺失，且有文献及数据库报道的该区域的异常导致MWS。例2存在剪接位点变异，变异位于经典的剪接位点区域，可能导致ZEB2基因mRNA异常剪接，进而导致RNA降解或产生无正常功能的蛋白，从而引起临床表型。
国外研究发现，超过95%的MWS患者有神经影像检测异常，多为胼胝体异常、海马体异常以及脑室增宽等。本组2例患儿均存在胼胝体发育不良。MWS常见的临床表型统计发现，约91.8%的患者有癫痫发作，平均发作年龄为29.7月龄。例1脑电图异常，但未见癫痫发作，应密切随访。
基因型-表型关联分析显示，ZEB2基因全部缺失的患者癫痫发作比例高于ZEB2蛋白缺陷患者，且癫痫发作的时间更早，此外ZEB2基因全部缺失的患者癫痫耐药或难治性癫痫的比例显著高于其他类型突变者。所有MWS患者都存在精神运动发育迟缓的表型，文献报道ZEB2基因缺失患者独自走路以及开始说话的时间均晚于携带其他突变类型者。例1的ZEB2基因全部缺失，目前3岁仍走路不稳、语言发育严重落后，与文献报道一致。不同的基因型与智力低下、多发畸形等表型的关系需进一步研究。
综上所述，MWS的主要临床表现有异常面容、生长发育迟缓、智力障碍、小头畸形、先天性心脏病、泌尿生殖系统异常、胼胝体发育不良等多系统畸形，相关致病基因的高通量测序以及染色体芯片检测可协助临床诊断。本研究发现ZEB2基因的一个未见报道的突变。
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