基本案情
人某患者因发现右锁骨上窝肿物4年于20xx年8月18医院住院。20xx年8月23日行神经瘤切除术治疗。术后出现右上肢活动障碍。20xx年9月28日医院住院行20xx年10月4日行右臂丛神经探查、右臂丛神经损伤神经转位术，术后症状轻度改善。某患者认为医方在诊疗中存在过错而诉讼。
病历资料
1.第一次住院病历摘要：
住院日期：于20xx年8月18日至9月9日共住院22天。
患者某患者因发现右锁骨上窝肿物4年入院。自诉4年前无明显诱因发现右锁骨上肿物，约拇指头大小，伴压迫肿物时右上肢有麻木不适，无压痛、皮肤溃烂等不适,未予特殊治疗,肿物无明显增大及缩小，门诊拟“右锁骨上窝肿物性质待查”收入院。既往健康。查体：右锁骨上可触及大小约2×2cm肿物，质地中，边界清，活动度欠佳，无压痛，周围皮肤无红肿、溃烂，压迫肿物时右上肢肢体有麻木感。初步诊断：右锁骨上窝肿物性质待查。
20xx-08-:30李XX副主任医师查房记录：…胸部MRI平扫+增强：右侧锁骨下方、胸小肌内后缘紧贴胸壁肿块，考虑神经源性肿瘤，左锁骨下动脉后下缘受压，相邻右侧臂丛神经分支与肿块相连。胸主动脉CTA示：1.升主动脉、主动脉弓、降主动脉及其所见各分支未见明确夹层征象。2.右侧锁骨下窝占位性病变。考虑诊断：右锁骨上窝肿物性质待查，其肿物性质待手术切除送病理确诊，其肿物已压迫血管及神经，尤其与右侧臂丛神经分支有相连,考虑为神经来源肿瘤可能性大，有手术适应症，无绝对手术禁忌症，如患者接受手术及风险，择期予手术治疗。因术前检查MRI提示肿物与右侧臂丛神经有相连，并与颈外静脉、锁骨下动静脉等血管相邻，一旦肿物粘连紧密，分离过程容易损伤，导致出血等并发症，甚至出现臂从神经损伤引起右上肢功能和感觉障碍。术前将相关手术风险详细告知患者及其家属，知情同意下手术。
20xx-08-:13：术前小结：……胸部MRI平扫+增强：右侧锁骨下方、胸小肌内后缘紧贴胸壁肿块，考虑神经源性肿瘤，左锁骨下动脉后下缘受压，相邻右侧臂丛神经分支与肿块相连。……术前MRI提示肿物与右臂从神经相连，术中注意保护血管、神经，同时告知患者手术可能导致出现臂丛神经损伤、粘连血管破裂出血风险,知情同意下手术。
手术记录摘要：手术中诊断：右锁骨上窝肿物：神经鞘瘤？
手术名称：神经瘤切除术+周围神经嵌压松解术。
手术经过：探查肿物见于右锁骨上窝，位于右锁骨后下方，右侧颈外静脉内侧，大小约4×4cm，有完整包膜，肿物包绕臂丛神经其中一个分支，与另两分支轻度粘连压迫，肿物压迫右锁骨下动、静脉并与之轻度粘连，肿物活动度差。手术步骤：……分离肿物周围组织，分离牵开周围动静脉，沿肿物外包膜，将肿物与臂丛神经组织分离，能将臂丛神经其中两个分支与肿物完好分离，后予分离肿物包绕的臂丛神经分支，见肿物与该臂从神经分支紧密相连，神经走行于肿物中间部分己变性不可认（长度约1cm)，遂将神经离断，将肿物完整切除取出。创面止血。游离离断的神经分支两端，但缺损距离较长，未能断端吻合。
20xx-08-24XX主治医师查房记录：患者诉伤口稍有疼痛，右侧手臂桡侧及右侧拇指、食指、中指麻木。查体:右锁骨上伤口渗血、渗液，无明显红肿，轻压痛。右侧手臂桡侧、右侧拇指、食指、中指感觉减退，上臂屈肘、外展、旋前不能，腕关节、手指运动无明显异常。…嘱其加强右上臂肢体运动：臂丛神经一旦出现损害不能恢复，将很大影响患者生活质量，必要时需行神经流转术，告知患者及其家属病情。
20xx-09-09副主任医师查房记录：手术切口愈合良好,无渗出，拆线后无裂开、出血。右侧前臂桡侧及右侧拇指、食指、中指麻木，皮肤感觉减退，麻木症状较前稍有好转。右上臂屈肘、外展、旋前不能，腕关节、手指运动、握拳、耸肩活动无明显异常。患者行臂丛神经肿瘤切除术后，存在上臂丛神经损伤症状,目前神经代偿欠佳，医院进一步行神经转接手术，同时继续加强右上肢功能锻炼。
20xx年8月26日病理诊断：右锁骨上窝肿物：神经鞘瘤。
出院时情况：患者一般可，右侧手臂桡侧、右侧拇指、食指、中指感觉减退，上臂屈肘、外展、旋前不能，腕关节、手指运动无明显异常。
出院诊断：右锁骨上窝神经鞘瘤；右侧臂丛神经损伤；高血压病。
2.第二次住院病历（住院号：）摘要：
住院日期：20xx年9月28日至10月12日，共住院14天。
手术记录：手术时间：20xx年10月4日。
手术名称：右臂丛神经探查、神经转位术。手术经过：锁骨上原切口入路，见瘢痕组织形成，局部粘连致密，探查示自椎间孔至锁骨，未见臂丛上干近侧、远侧断端，臂丛中干、下干完整。手术步骤：1.先予锁骨上原切口入路···探查所见同上。考虑臂丛上干缺损较大，决定行神经转位。2.取右上臂上段内侧切口，···予肱二、三头肌间隙显露尺神经及肌皮神经，截取1/4尺神经与肌皮神经吻合。3.···切开斜方肌，于斜方肌深面截取副神经终末支与肩胛上神经做端端吻合。
出院记录：某患者因“右上肢感觉、活动障碍1月余”入院。查体：右锁骨上窝处见一长约6cm愈合手术疤痕，切口周边无红肿，渗液，无压痛。右上肢肌肉萎缩，右手臂桡侧、右侧拇指、食指、中指感觉减退，上臂屈肘、伸肘、外展、旋前不能，肱二头肌、肱三头肌肌力0级，腕关节、手指运动、握拳、耸肩活动无明显异常。入院后完善相关检查，于20xx年10月4日行右臂丛神经损伤神经转位术，术程顺利，予改善循环、营养神经、镇痛等治疗。患者术后病情稳定出院。
出院诊断：右锁骨上窝肿物切除术后；右侧臂丛神经损伤。
3.20xx年8月18日医院肌电图/诱发电位报告单：1.右侧臂丛神经部分性损害，以臂丛上干损害为主；2.右侧肌皮神经、腋神经重度损害，右侧正中神经近段部分性损害。
分析说明
1、关于告知义务。《侵权责任法》第五十五条规定“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意”。术前对手术中可能需要的技术及潜在的风险进行充分的考虑，以便术中对各种可能出现的情况有充分的思想准备和预案，保证为患者提供安全有效的治疗。而神经外科的并发症相对较多和严重，应在术前向患者及家属详细说明，如有替代治疗方案也应说明并客观分析其利弊，充分尊重患者的知情权和自主选择权。
本例患者入院诊断右锁骨上窝肿物性质待查，术前MRI考虑神经源性肿瘤，且肿块与右侧臂丛神经分支与相连。根据术前手术同意书，仅告知臂丛神经损伤，没有列明具体的损伤后果，对替代疗法也没有说明。术中发现右侧臂丛神经···，发现问题未及时向患者或家属说明，以便患者或家属对治疗作出合理的选择；同时，医方术中未及时请相关科室神经外科骨科或会诊，对出现的臂丛神经病变行相应的治疗。以至于后期再次手术探查时，未能探查到断裂神经的近端和远端，以致无法行神经吻合术。医方未尽到应有的告知义务和高度注意义务，医方存在一定的医疗过失行为。
因果关系：《法医临床司法鉴定实务》（司法部司法鉴定培训系列教材法律出版社）中第页记载：在医疗过程中，事实因果关系可分为两种方式：①直接因果关系，指医院的过失行为直接引起患者的损害后果，在其自然的和连续的顺序上不因任何新的独立原因所中断，没有这个因果关系，损伤则不可能发生。②间医院的过失行为与其他原因相结合共同引起患者的损害时，医院的过失行为发动一组相关联的事件，而这些事件引起患者的损害的发生。
结合医方存在的过失，鉴定人认为医方对某患者的诊疗行为未尽到应有的告知义务，手术中未及时请相关科室会诊行相应的治疗，医疗过失行为与其目前后果存在一定的因果关系。
参与度是指多个原因导致一个特定后果时不同的原因在后果中的原因力（或作用力）。医疗过错参与度是指当损害后果是由于医疗过错行为和患者自身原因共同引起时，医疗过错行为在损害后果中原因力的大小。
根据手术记录：肿物见于右锁骨上窝，大小约4×4cm，有完整包膜，肿物包绕臂丛神经其中一个分支，与另两分支轻度粘连压迫，···轻度粘连，肿物活动度差。···后予分离肿物包绕的臂丛神经分支，见肿物与该臂从神经分支紧密相连，神经走行于肿物中间部分己变性不可认（长度约1cm)···说明其肿物治疗上存在困难。
综上所述，医方医疗过失行为与某患者自身疾病因素对其损害后果的发生有共同参与作用。
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